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*入会申し込み日：
年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
*会員名（法人名／個人名）：
*担当者名／役職名：
*住所：
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*電話番号：
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FAX番号：
*e-メール：
以下の口数の年会費で、賛助会員として入会を申し込みます。入会金： 100,000円
年会費（1口100万円）：
------ 1口 100万円 2口 200万円 3口 300万円 4口 400万円 5口 500万円 6口 600万円 7口 700万円 8口 800万円 9口 900万円 10口 1000万円
年会費
（ 年度より）
入会金＋年会費のお振り込み先：口座名義： 特定非営利活動法人食の安全と安心を科学する会みずほ銀行 本郷支店 店番号０７５ （普通） 口座番号 ２８３１０４１
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